April 2015: Standardisierte Befundvorlagen in der Pankreasdiagnostik
eine Rezension von Dr. Annika Keulers, Aachen
Titel: Structured Reporting of Multiphasic CT for Pancreatic Cancer: Potential Effect on Staging and Surgical Planning
Autoren: OR Brook, A Brook, CM Vollmer, TS
Kent, N Sanchez, I Pedrosa
In: Radiology
2015, Vol. 274, Nr. 2, 464-472
„Checklisten jetzt auch in der Radiologie? Standardisierte Befundvorlagen als Perspektive“
Kurzbeschreibung
Bei der Diagnostik von Raumforderungen müssen eine Vielzahl
von Kriterien im radiologischen Befund erfasst werden, um ein korrektes Staging
zu gewährleisten und den Zuweisern ausreichende Informationen für die Planung
des therapeutischen Vorgehens zu liefern. Je nach Grunderkrankung können diese
Faktoren variieren und es bedarf einer enormen Kenntnis auf Seiten der
Radiologen. Um die Befundschreibung zu erleichtern und die interdisziplinäre
Zusammenarbeit zu vereinfachen, wurden in den letzten Jahren standardisierte
Befundvorlagen für bestimmte Erkrankungen verfasst. Die Studie von Brook et al.
untersucht den Unterschied zwischen individualisierten Freitextbefunden sowie
standardisierten Befundvorlagen anhand des Pankreaskarzinoms. Sowohl in
Hinblick auf die Vollständigkeit des radiologischen Befundes als auch auf die Verständlichkeit der Informationen
bewertet durch die zuweisende Chirurgie zeigen sich deutliche Vorteile für die
standardisierte Befundschreibung. Die
klinisch etablierten Checklisten könnten somit bald vermehrt Einzug in den
radiologischen Alltag erhalten und die interdisziplinäre Zusammenarbeit als
auch die Befundqualität verbessern.
Hintergrund
In der klinischen Routine zeigt sich ein zunehmendes Interesse an standardisierten Vorgehensweisen. Auch in der Radiologie gibt es vermehrte Ansätze einer standardisierten Befundung, als Beispiel ist hier die Bewertung nach RECIST-Kriterien zu erwähnen. Dieser Trend hat dazu geführt, dass in Amerika eine „ radiology reporting initiative“ gegründet wurde, welche versucht, die radiologische Befundschreibung zu standardisieren mit dem Ziel, die Vollständigkeit und Einheitlichkeit der Befundtexte zu verbessern. Dies ist sowohl für eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit als auch für die einheitliche Bewertung von Tumorstaging und Therapieansprechen von unmittelbarer Bedeutung für den Patienten.
Die an die Radiologie zuweisenden Kollegen haben
oftmals Schwierigkeiten, die für sie relevanten Informationen aus individuell,
frei geschriebenen Befundtexten zu entnehmen, was zu vermehrten Rücksprachen
und Befunddemonstrationen, schlimmstenfalls jedoch sogar zu falschen
Therapieentscheidungen führen kann. Dies liegt sowohl an einer teils
erschwerten Verständlichkeit der Befundtexte aufgrund des Ausdrucks als auch
daran, dass nicht auf Details
eingegangen wird, die für den Zuweiser relevant sind. In der Radiologie werden
Patienten aus diversen Abteilungen untersucht, sodass eine detaillierte
Kenntnis über alle Krankheitsbilder respektive deren Befunde und therapeutisch
relevante Anatomie von Seiten der Radiologen nicht grundsätzlich gewährleistet
werden kann. Hier können und sollen die standardisierten Befundvorlagen Abhilfe
schaffen. Jedoch kritisieren Radiologen eine zu ungenaue Befund-Beurteilung
anhand der Vorgaben oder eine mangelnde Vollständigkeit der vorgebebenen
Befundvorlagen, sodass die strukturierte Befundschreibung bisher nur gering
verbreitet ist. Auch wurde der tatsächliche Vorteil der strukturierten,
angeleiteten Befundschreibung gegenüber dem individuellen Freitext bisher nur
unzureichend untersucht, was diese Studie anhand des Pankreaskarzinoms
nachholen möchte.
Inhalt
Im Fall des Pankreaskarzinoms ist die kontrastverstärkte Mehrphasen-CT die Bildgebung der Wahl und für die der Planung des therapeutischen Vorgehens entscheidend. Ziel der Studie war es, die Qualität von Freitextbefunden mit strukturiert angeleiteten Befundvorlagen bei der Primärdiagnostik von Pankreas-Raumforderungen zu vergleichen.
Zwischen 2006 und 2011 wurden alle Patienten mit Verdacht auf eine Pankreas-Raumforderung in die Studie eingeschlossen und erhielten ein Kontrast-verstärktes CT mit einer nativen, spätarteriellen und portalvenösen Phase. Hieraus ergaben sich insgesamt 72 nicht-strukturierte Freitext-Befunde und 48 standardisierte Befundtexte.
Seit 2008 verwendeten die Autoren einen speziellen strukturierten Befundbogen, der durch die Radiologie und Pankreaschirurgie entwickelt wurde, welcher folgende Beurteilungspunkte (n=12) beinhaltet: Lage, Größe und Enhancement der Raumforderung, wahrscheinliche Diagnose, Abgrenzung zu bzw. Invasion angrenzender Strukturen, TNM-Staging, Aszites; sowie Beteiligung, Thrombose, Arteriosklerose oder Normvarianten der angrenzenden Viserzalgefäße.
Ein Assistenzarzt mit dreijähriger Erfahrung evaluierte retrospektiv alle Befundtexte auf die oben genannten 12 Beurteilungspunkte. Außerdem wurden die anonymisierten Befunde drei Pankreas-Chirurgen vorgelegt, welche untersuchten, ob ausreichende Informationen zur OP-Planung vorliegen, eine Entscheidung bezüglich der Resektabilität getroffen werden kann und wie einfach die benötigten Informationen aus dem Befund zu ersehen waren. Zweizeitig analysierten die Chirurgen die CT-Bilder und evaluierten erneut die beschriebenen Kriterien.
Die Ergebnisse zeigen, dass in den nicht strukturierten Befunden einige wichtige Informationen fehlten, bei gemittelt nur 7.3/12 Befundkriterien im Gegensatz zu 10.6/12 mit der Befundvorlage. In mehr als der Hälfte der Befunde gab es keine Angaben zum Abstand von Tumor zu angrenzenden Strukturen, Normvarianten der rechten Leberarterie, vorhandener Arteriosklerose oder Thrombose der benachbarten Gefäße. Mit Hilfe der vorgegebenen Befundvorlage konnte der Informationsgehalt des radiologischen Befunds statistisch signifikant verbessert werden. Hingegen gab es auch einige Details, die eher in den Freitextbefunden zu finden waren als in der Befundvorlage, insbesondere Verdachtsdiagnose, TNM-Stadium und andere Normvarianten.
Wie der Radiologe bewerteten die Chirurgen den Informationsgehalt aus der standardisierten Befundvorlage höher als den des Freitextes. Zudem vermittelt der standardisierte Befund die gefundenen Bildbefunde nach Meinung der Chirurgen verständlicher, und die benötigten Informationen können einfacher aus dem Befundtext entnommen werden. Konsekutiv konnten die Chirurgen die Resektabilität des Tumors anhand der Befundvorlage öfter evaluieren. Die Freitextbefunde führten hingegen vermehrt zu einer nötigen Einsicht der Bilder.
Der Unterschied zwischen den Befundinhalten ist nach Meinung der Autoren vorwiegend bedingt durch eine mangelnde Kenntnis oder ein mangelndes Bewusstsein über die therapeutische Relevanz einzelner Details für die jeweiligen Zuweiser. Laut Brook et al. helfen strukturierte Befunde dem Radiologen, die wichtigsten Eigenschaften für das jeweilige Krankheitsbild genau zu erfassen, ohne dass diese immer aktiv bekannt sein müssen. Auch erwähnen die Autoren, dass standardisierte Befundvorgaben somit die Befunderstellung für Radiologen in der Ausbildung vereinfacht, da sie eine systematische Anleitung bieten, anhand derer die jeweils therapeutisch wichtigsten Eigenschaften eines Krankheitsbildes erlernt werden könnten.
Des Weiteren führen die Autoren an, dass eine strukturiert-angeleitete Befundschreibung durch die standardisierten Bewertungskriterien auch eine wichtige Rolle bei der Auswertung des Tumoransprechens – abgestimmt auf die jeweilige Grunderkrankung – spielen kann. Dies wäre insbesondere für Patienten, die während ihrer Behandlung die Klinik wechseln bzw. ambulante Diagnostik durchführen lassen, als auch für die Auswertung klinischer Studien eine enorme Bereicherung.
Zusammenfassend empfehlen die Autoren die Einführung von Check-Listen,
welche in anderen klinischen Abteilungen bereits sicher implementiert sind, nun
auch in der Radiologie zur Befunderfassung. Hierdurch könne die
interdisziplinäre Zusammenarbeit erleichtert und verbessert werden sowie auch
die Qualitätssicherung gesteigert werden, indem individuelle Wissensstände ausgeglichen
und Fehlern vorgebeugt werden könnte. Jedoch sei eine Kombination aus
standardisierten Kriterien und Freitext am besten geeignet, um Patient und
Zuweiser gerecht zu werden.
Fazit
Ein sehr interessanter Artikel, dessen Implikationen die Befundschreibung in der Radiologie deutlich verbessern könnten, und der ein gutes Verständnis für die interdisziplinäre Zusammenarbeit und die hiermit verbundenen Herausforderungen aufzeigt.