Dezember 2013: Durch gezielte MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie der Prostata mehr high-grade Tumore diagnostizieren
eine Rezension von Dr. Katja Hüper (MH Hannover)
Titel: Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound–Fusion Biopsy Significantly Upgrades Prostate Cancer Versus Systematic 12-core Transrectal Ultrasound Biopsy
Autoren: M. Minhaj Siddiqui, Soroush Rais-Bahrami, Hong Truong, Lambros Stamatakis, Srinivas Vourganti, Jeffrey Nix, Anthony N. Hoang, Annerleim Walton-Diaz, Brian Shuch, Michael Weintraub, Jochen Kruecker, Hayet Amalou, Baris Turkbey, Maria J. Merino, Peter L. Choyke, Bradford J. Wood, Peter A. Pinto
In: European Urololgy. 2013 Nov;64(5):713-9.
„Die klar strukturierte, große
Studie zum Thema der gezielten MRT-gestützten Prostatabiopsie liefert
interessante und klinisch relevante Ergebnisse zu einem hochaktuellen Thema
der Uroradiologie“
Kurzbeschreibung
Die Forschergruppe aus den USA
untersucht die Frage, inwieweit die gezielte MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie
der Prostata die Diagnostik von klinisch relevanten high-grade Tumoren der
Prostata gegenüber der üblichen systematischen Biopsie verbessern kann. Hierzu
wurde bei 582 Patienten mit auffälligem Prostata-MRT sowohl die übliche
systematische Prostatabiopsie als auch die gezielte MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie
durchgeführt. Die Häufigkeit, dass klinisch und therapeutisch relevante
high-grade Tumore mit der üblichen systematischen Biopsie übersehen werden, mit
der gezielten MRT-gestützten Biopsie aber erfasst werden, wird untersucht.
Außerdem wird überprüft, wie oft der Gleason Score nach der zusätzlichen
gezielten MRT-Biopsie im Vergleich zu der systematischen Biopsie erhöht wird
(Up-Grading).
Hintergrund
Die Arbeit wurde von der Forschergruppe aus dem National Cancer Institute und den National Institutes of Health aus den USA (Bethesda, Maryland) von 2007-2012 durchgeführt und in der führenden urologischen Zeitschrift „European Urology“ mit einem Impact Factor von 10,4 veröffentlicht.
Das Prostatakarzinom ist bei Männern mit 25% die am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung. Üblicherweise wird bei dem klinischen Verdacht auf ein Prostatakarzinom (erhöhtes Prostata-spezifisches Antigen = PSA) eine Ultraschall geführte transrektale Prostatabiopsie durchgeführt. Dabei werden meistens 12 Proben systematisch nach einem bestimmten Schema in allen Abschnitten der Prostata entnommen. Eine Identifizierung von tumorverdächtigen Herden ist mit dem Ultraschall jedoch nicht möglich.
In den letzten Jahren ist die multiparametrische MRT, also die Kombination von T2-gewichteten morphologischen Sequenzen mit Diffusions- und Perfusionssequenzen und in einigen Fällen der Spektroskopie, die wichtigste bildgebende Methode für die Diagnostik des Prostatakarzinoms geworden. Vor dem Hintergrund, dass die MRT die Lokalisation von klinisch und therapeutisch relevanten high-grade Tumoren mit hoher Genauigkeit erlaubt, werden zunehmend MRT-gestützte Biopsieverfahren der Prostata eingesetzt.
Ein vielversprechendes Verfahren
ist die MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie. Dabei wird eine MRT-Untersuchung
unabhängig von der Biopsie durchgeführt und auffällige Herde werden
identifiziert. Die Kontur der Prostata sowie die auffälligen Herde im MRT
werden mit Hilfe einer speziellen Software in der T2-gewichteten Sequenz
eingezeichnet. Bei der Biopsie wird dann die T2-gewichtete MRT-Sequenz mit dem
transrektalen Ultraschall fusioniert. Nun können die auf das Ultraschallbild
überlagerten auffälligen MRT-Läsionen gezielt biopsiert werden. Man erhofft
sich dadurch die Detektion der klinisch und therapeutisch relevanten high-grade
Tumore (Gleason ≥4 3) zu verbessern.
Inhalt
Ziel der Studie war es, die Vorteile der MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie gegenüber der üblichen systematischen Ultraschall geführten Biopsie durch den Vergleich der histologischen Ergebnisse der jeweiligen Biopsiemethode nachzuweisen.
Es wurden prospektiv 582 Patienten mit dem klinischen Verdacht auf ein Prostatakarzinom und auffälligen Herden im MRT untersucht. Bei 320 dieser Patienten war vorher bereits eine Prostatabiopsie mit negativem Resultat durchgeführt worden. Alle Patienten wurden mittels multiparametrischer MRT (T2-gewichtete Sequenz, Perfusions-, Diffusionssequenzen und Spektroskopie) am 3 Tesla Scanner mit endorektaler Spule untersucht. Die Auswertung erfolgte im Konsens zweier erfahrener Radiologen. Bei allen Patienten wurde am selben Tag sowohl die übliche systematische Biopsie (ohne Kenntnis des MRT-Befundes) als auch die gezielte Biopsie der im MRT auffälligen Befunde mittels MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie durchgeführt. Anhand der Biopsien wurde der histologische Gleason Score für die beiden unterschiedlichen Biopsietechniken getrennt bestimmt. Die Karzinome wurden in klinisch und therapeutisch relevante high-grade Tumore mit einem Gleason Score ≥4 3 und in nicht relevante low-grade Tumore mit einem Gleason ≤3 4 eingeteilt.
Insgesamt wurde bei 315 Patienten ein Prostatakarzinom bioptisch nachgewiesen. Bei 32% der Patienten führte die zusätzliche gezielte MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie zu einer Erhöhung des Gleason Score-Gradings verglichen mit der üblichen systematischen Biopsie. Besonders wichtig ist, dass durch die MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie 67% mehr klinisch relevante high-grade Tumore (Gleason ≥4 3) und 36% weniger klinisch und therapeutisch nicht relevante low-grade Tumore (Gleason ≤3 4) nachgewiesen wurden. Umgekehrt führte die zusätzliche systematische Biopsie in 26% der Fälle zu einer Erhöhung des Gleason Score-Gradings, wobei hier nur 8% klinisch und therapeutisch relevante Tumore zusätzlich diagnostiziert wurden. Der größte Anteil der zusätzlich diagnostizierten Tumore waren low-grade Tumore mit einem Gleason Score von 6. Allerdings wurden bei 7 Patienten mit der alleinigen Fusionsbiopsie high-grade Tumore mit einem Gleason ≥4 3 übersehen. Die Wahrscheinlichkeit für eine Erhöhung des Gleason Score-Gradings durch die gezielte MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie war insbesondere dann hoch, wenn im MRT ein hochgradiger Verdacht auf ein Prostatakarzinom bestand.
Zusammenfassend verbessert die
gezielte MRT/ Ultraschall-Fusionsbiopsie die Diagnostik von klinisch relevanten
Tumoren gegenüber der systematischen Biopsie. Allerdings wurden bei wenigen
Patienten durch alleinige gezielte Biopsie high-grade Tumore übersehen, was die
Autoren nicht auf eine Versagen oder eine Fehlinterpretation des MRT, sondern
eher auf Fehler bei der Fusion und gezielten Biopsie zurückführen. Daher geben
die Autoren an, dass sie im klinischen Alltag die systematische Biopsie nicht
durch die gezielte Biopsie ersetzen, sondern sowohl eine systematische als auch
eine gezielte Biopsie durchführen.
Konzeption und Benefit
Positiv zu bewerten ist, dass es sich um eine gut durchdachte, große und prospektive Studie handelt, die eine aktuelle und klinisch relevante Fragestellung behandelt. Die Darstellung der Ergebnisse ist übersichtlich und verständlich, die Tabellen und Abbildungen sind anschaulich. Besonders gut ist, dass die Autoren bei der Auswertung genau zwischen der Diagnose low grade und high grade Prostatatumoren unterscheiden.
Diese Unterscheidung ist nämlich für die Prognose der Patienten entscheidend: high grade Tumore sind aggressiv und müssen zur Verbesserung des Überlebens therapiert werden, low grade Tumore dagegen wachsen in den allermeisten Fällen so langsam und sind so wenig aggressiv, dass sie die Lebenserwartung des Patienten überhaupt nicht beeinflussen. Trotzdem werden Patienten, bei denen low grade Tumore festgestellt werden, häufig therapiert, leiden unter den Folgen der Therapie und der Belastung der Diagnose „Prostatakarzinom“. Das Ziel der Diagnostik muss es also sein, high grade Tumore festzustellen, low grade Tumore dürfen oder sollen sogar übersehen werden. Genau dieser Problematik nähern sich die Autoren der Studie durch den Einsatz einer MRT-gestützten Biopsiemethode.
Wichtige Limitation der Studie ist die fehlende Korrelation der Biopsieergebnisse mit der Histologie der gesamten Prostata nach radikaler Prostatatektomie. Diese ist jedoch häufig nicht möglich, da neben der radikalen Prostatatektomie andere Therapieoptionen wie die Bestrahlung und die Active Surveillance in Frage kommen. Eine weitere Einschränkung der Studie besteht darin, dass nur Patienten mit im MRT auffälligen Herden eingeschlossen wurden. Es bleibt also unklar, bei wie vielen Patienten mit unauffälligem MRT die systematische Biopsie einen positiven Befund geliefert hätte.
Vor dem Hintergrund der seit
kurzem für die Einschätzung der Prostata-MRT eingesetzten PIRADS-Klassifikation
(PIRADS = Prostate Imaging Reporting and Data System) wäre es interessant, die
Biopsieresultate mit dem jeweiligen PIRADS-Score zu korrelieren.
Fazit
Der Artikel ist lesenswert, da er die interessanten und klinisch relevanten Ergebnisse einer klar strukturierten, großen Studie zu dem Thema der gezielten MRT-gestützten Prostatabiopsie darstellt. Dieses Thema ist sowohl in der Radiologie als auch der Urologie hoch aktuell und für die weitere Entwicklung auf dem Gebiet der Diagnostik des Prostatakarzinoms relevant. Die Studie liefert auf Grund der guten Ergebnisse der MRT-gestützten Biopsie (Identifizierung von mehr high grade Tumoren und weniger low grade Tumoren) eine Grundlage dafür, zunehmend MRT-gestützte Prostatabiopsien einzusetzen. Da die MRT-gestützten Biopsieverfahren jedoch erheblich teurer und zeitaufwändiger sind, spezielle Software und technischer Zubehör notwendig ist und bislang von der Krankenkasse nicht bezahlt werden, bleibt abzuwarten, inwiefern die MRT-gestützten Prostatabiopsieverfahren Einzug in die Routinediagnostik halten.
Link zum Original-Paper:
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(13)00598-8/fulltext