Dez. 2014 / Januar 2015: Chronische Pankreatitis: Diagnostik, Klassifikation und Therapie für die Radiologie
eine Rezension von Dr. Anne Schmitz, Heidelberg
Titel: S3 Leitlinie Chronische Pankreatitis: Diagnostik, Klassifikation und Therapie für die Radiologie
Autoren: Schreyer AG, Jung M, Riemann JF et al.
In: Fortschr Röntgenstr 2014; 186:1002-1008
"Die neue S3-Leitlinie ist sehr hilfreich für die immer häufiger werdende Erkrankung Pankreatitis - vor allem bei der Modalitätswahl und Komplikationsdetektion."
Kurzbeschreibung
Die Prävalenz und Inzidenz der chronischen Pankreatitis
nimmt heutzutage bei steigendem regelmäßigem Alkoholkonsum immer mehr zu. Bei
einer erstaunlich hohen Gesamtletalität von 28-35% kommt der korrekten und
frühzeitigen Diagnose eine entscheidende Rolle zu. Mögliche Mittel zur
Diagnostik sind Ultraschall, Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie
(CT), sowie die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) und
Endosonographie (EUS). Zu Anfang der Diagnostik steht der Ultraschall, denn er
ist schnell verfügbar und kostengünstig. Die anderen bildgebenden Verfahren
sollten erst bei Schwierigkeiten in der Diagnosefindung zur weiteren Abklärung eingesetzt
werden. Bei der Beschreibung einer chronischen Pankreatitis im CT/ MRT bzw.
mittels ERCP sollte die (modifizierte) Cambridge Klassifikation benutzt werden,
um einheitliche Beschreibungen in Studien und Befundbeurteilung zu
implementieren. Die sich im Verlauf der Erkrankung entwickelnden Komplikationen
können teilweise mittels CT (Nekrosen, Pseudoaneurysmata) und teilweise mittels
Ultraschalls (Pseudozysten) diagnostiziert werden. Bei einer chronischen Pankreatitis
sollte immer auch die Differentialdiagnose Karzinom bedacht und ausgeschlossen werden,
was in einigen bildmorphologisch unklaren Fällen lediglich durch eine Biopsie
geklärt werden kann.
Hintergrund
Mit steigendem Alkoholkonsum, welcher als Hauptrisikofaktor
für die Ausbildung einer chronischen Pankreatitis gilt, steigt auch deren
Inzidenz und Prävalenz. Die chronische Pankreatitis zeichnet sich durch wiederholte
Entzündungen des Pankreasparenchyms aus, welches sich in der Folge fibrotisch
umbaut. Die Funktion des Parenchyms nimmt aufgrund der zunehmenden Fibrose
deutlich ab, was sich in einer Mangelernährung und pathologischen
Laborparametern wiederspiegelt. Komplikationen des chronischen Geschehens sind
Pseudozysten, Nekrosen, Aneurysmata der Gefäße, Pankreasgangstenosen und viele
mehr. Das Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, ist deutlich erhöht
im Vergleich zu gesunden Patienten. Patienten, die an einer chronischen
Pankreatitis leiden, haben häufige Krankenhausaufenthalte und erfordern
multiple Verlaufskontrollen für Komplikationen bzw. zum Ausschluss eines
Karzinoms. Eine leitliniengerechte Diagnostik und Therapie ist unerlässlich für
das effektive Management der betroffenen Patienten.
Inhalt
Die chronische Pankreatitis ist eine Erkrankung des
Pankreas, welche sowohl die endogene als auch exogene Funktion beeinträchtigt.
Zumeist wird sie durch regelmäßigen Alkoholkonsum verursacht und führt über
wiederholte Entzündungen zu einem fibrotischen Umbau des Gewebes. Der Umbau
resultiert in einem Funktionsverlust, der sich durch Bauchschmerzen und
Mangelernährung bemerkbar macht. Zur Diagnostik der chronischen Pankreatitis
gehört neben der körperlichen Untersuchung und der Laborkontrolle auch der
Ultraschall. Der Ultraschall steht an erster Stelle der bildgebenden Verfahren,
da er flächendeckend verfügbar ist und günstig in der Anwendung. Nur bei
unklaren Fällen sollte eine weitere Diagnostik mittels CT bzw. MRT erfolgen.
Die EUS bietet ähnliche Ergebnisse wie die ERP, jedoch ohne deren
Nebenwirkungen. Die EUS bietet den Vorteil, dass bei einem möglichen Malignom
direkt eine Probe gewonnen werden kann. Das Maligom ist die wichtigste
Differentialdiagnose der chronischen Pankreatitis und sollte ausgeschlossen
werden. Die chronische Pankreatitis kann mit verschiedenen Komplikationen
einhergehen, welche teilweise selbstlimitierend sind, von denen jedoch einige
durch die Radiologie behandelt werden können und sollten. Hierzu gehören die
Pseudozysten, welche sich nicht zurückbilden oder andere Organe komprimieren, sowie
die Pseudoaneurysmata. Die erfolgreiche Behandlung der chronischen Pankreatitis
und deren Komplikationen erfordern im Verlauf regelmäßige Kontrollen, um die
Ausbildung eines Malignoms frühzeitig zu erkennen, für das ein bis zu 16fach
erhöhtes Risiko besteht.
Konzeption und Benefit
Die Autoren der Leitlinie beschreiben in ihrem Paper einen Konsensusbeschluss zur Diagnostik und Therapie der chronischen Pankreatitis. Zum allgemeinen Verständnis der Erkrankung werden zu Beginn die chronische Pankreatitis und deren Epidemiologie erläutert. Im Folgenden werden Empfehlungen gegeben, welche Untersuchungstechnik sinnvollerweise eingesetzt werden soll, sowie eine Begründung zu jeder Empfehlung geboten. Verschiedene Techniken zur Diagnostik werden gegeneinander abgewogen, sowie Vor- und Nachteil berücksichtig. Im Folgenden werden Komplikationen und ihre Diagnostik, welche sich von der Diagnostik der eigentlichen Erkrankung unterscheiden kann, sowie die Behandlung der Komplikationen beschrieben. Zum Ende des Papers werde Empfehlungen zu den Verlaufskontrollen ausgesprochen. Der Leser bekommt durch die Leitlinie einen Eindruck der unterschiedlichen bildgebenden Mittel, die zur Diagnostik zur Verfügung stehen, sowie deren Einsatz zu bestimmten Zeitpunkten der Erkrankung. Die leitliniengerechte Diagnostik und Therapie soll das Outcome des Patienten verbessern. Für die Klassifikation der chronischen Pankreatitis sollte außerdem die für CT/MRT modifizierte Cambridge Klassifikation benutzt werden, um besonders im Zusammenhang mit Studien die Diagnostik und Beurteilung zu vereinheitlichen.
Fazit
Die S3 Leitlinie zur chronischen Pankreatitis bietet dem Leser einen Leitfaden für die Diagnostik der Erkrankung selbst sowie auch deren Komplikationen. Bei vielen zur Verfügung stehenden diagnostischen Mitteln ist es oftmals nicht einfach, die geeignete Methode zu wählen. Die Autoren stellen die Methoden gegeneinander auf und zeigen Vor- sowie Nachteile. Die Diagnostik der Komplikationen kann von der Diagnostik der Grunderkrankung abweichen und wird ebenfalls erläutert. Wichtige Differentialdiagnose ist das Karzinom, das immer in Erwägung gezogen sowie notfalls mittels Biopsie ausgeschlossen werden muss. Insgesamt eine sehr hilfreiche Leitlinie für eine in ihrer Häufigkeit deutlich zunehmende Erkrankung.