Paper des Monats November 2016: Herz-MRT als Prädiktor für Mortalität bei pulmonaler Hypertonie
kommentiert von PD Dr. Diane Renz, Universitätsklinikum Jena
Titel: Cardiac magnetic resonance findings predicting mortality in patients with pulmonary arterial hypertension: a systematic review and meta-analysis.
Autoren: Vivian J.M. Baggen, Tim Leiner, Marco C. Post, Arie P. van
Dijk, Jolien W. Roos-Hesselink, Eric Boersma, Jesse Habets, Gertjan T.
Sieswerda
In: European Radiology, November 2016, Band 26: 3771-3780
"Diese Übersichtsarbeit inklusive Metaanalyse evaluiert systematisch Parameter der kardialen MRT, inwiefern sie die Mortalität von Patienten mit einer pulmonalen Hypertonie vorhersagen können."
Kurzbeschreibung:
In dieser Übersichtsarbeit und gleichzeitiger Metaanalyse wurden acht Originalpublikationen mit insgesamt 539 Patienten, die an einer pulmonalen Hypertonie leiden, berücksichtigt. Die Evaluation von 21 verschiedenen Parametern der kardialen Magnetresonanztomografie (MRT) zeigte, dass die rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion den größten Vorhersagewert bezüglich der Mortalität einer pulmonalen Hypertonie aufwies. Weitere signifikante Prädiktoren sind – den Ergebnissen der Metaanalyse zufolge – das rechtsventrikuläre enddiastolische und endsystolische Volumen sowie das linksventrikuläre enddiastolische Volumen.
Hintergrund:
Bei einer pulmonalen Hypertonie kommt es zu einem Anstieg des Blutdrucks im Lungenkreislauf. Per Definition liegt eine pulmonale Hypertonie vor, wenn der mittlere pulmonal-arterielle Druck ≥25 mmHg beträgt, was mittels einer Rechtsherzkatheteruntersuchung bestimmt werden kann. Folge einer unbehandelten pulmonalen Hypertonie ist eine zunehmende Rechtsherzinsuffizienz; typischerweise nimmt dabei der rechte Ventrikel kontinuierlich an Größe zu und seine Funktion ab. Die Größe des linken Ventrikels nimmt hingegen typischerweise bei einer reinen pulmonalen Hypertonie ab, ein Grund hierfür ist die Abnahme des Herzminutenvolumens im Lungenkreislauf aufgrund der Rechtsherzinsuffizienz. Berechnungen zufolge versterben etwa 45% der Patienten mit nicht-therapierter pulmonaler Hypertonie innerhalb von drei Jahren. Mehrere Publikationen berichten über einen möglichen Benefit der Herz-MRT beim Management der Patienten mit einer pulmonalen Hypertonie. Die vorliegende Literaturübersicht und gleichzeitige Metaanalyse fasste nun systematisch und gründlich die publizierten Studienergebnisse zu diesem Thema zusammen.
Inhalt:
Aus 4560 initial gefundenen Publikationen zu dem Thema schlossen die Autoren aus den Niederlanden nach einem aufwändigen Auswahlverfahren lediglich acht Originalarbeiten in die qualitative Literaturübersicht ein. Ausgeschlossen wurden beispielsweise Arbeiten mit fehlender Cox-Regressionsanalyse. Aus den acht Arbeiten wurden wiederum nur vier Studien bei der quantitativen Metaanalyse berücksichtigt; wenn mehrere Publikationen dieselben Parameter der Herz-MRT untersuchten, wurde nur diejenige Arbeit mit dem größten Patientenkollektiv in die Metaanalyse eingeschlossen, um eine Verzerrung der statistischen Ergebnisse (Publikationsbias) zu reduzieren. Bei allen acht Originalarbeiten erfolgte die Diagnose der pulmonalen Hypertonie mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung. Bei allen eingeschlossenen Publikationen wurden Patienten mit einer idiopathischen pulmonalen Hypertonie untersucht, die das größte Patientenkollektiv bildeten; teilweise wurden auch Patienten mit sekundärer pulmonaler Hypertonie als Folge einer Grunderkrankung berücksichtigt.
Die acht Originalarbeiten evaluierten insgesamt die potenzielle Mortalitätsvorhersagekraft von 21 Parametern der Herz-MRT an 539 Patienten mit pulmonaler Hypertonie. Bei der quantitativen Metaanalyse wurden nur Parameter berücksichtigt, die in mindestens drei Studien untersucht worden waren. Dies war für neun Parameter der Fall. Von diesen neun MRT-Parametern wies die Abnahme der rechtsventrikulären Ejektionsfraktion die größte Vorhersagekraft für die Mortalität bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie auf. Weitere signifikante Prädiktoren sind – den Berechnungen der quantitativen Metaanalyse zufolge – die Zunahme des rechtsventrikulären enddiastolischen und endsystolischen Volumens sowie die Abnahme des linksventrikulären enddiastolischen Volumens. Zwei der vier Originalarbeiten aus der quantitativen Analyse führten eine Follow-up-Studie durch und konnten hierbei auch die Wertigkeit von Kenngrößen der MRT für das rechte Herz bezüglich des Patientenoutcomes zeigen. Aus den Ergebnissen ihrer Literaturübersicht und Metaanalyse schlussfolgern die Autoren, dass regelmäßige MRT-Untersuchungen des Herzens die Prognose bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie bestimmen können. Die Autoren begründen diese Aussage in ihrer Arbeit auch damit, dass Größe und Funktion des rechten Herzens zuverlässig mittels der MRT berechnet werden kann.
Konzeption und Benefit:
Ein wesentlicher Benefit der vorliegenden Veröffentlichung stellt das aufwändige Einschlussverfahren und die gründliche statistische Datenanalyse dar. Die sorgfältige Publikation postuliert einen Benefit von regelmäßigen MRT-Untersuchungen des Herzens bei Patienten mit dem häufig vorkommenden Krankheitsbild der pulmonalen Hypertonie. Wie immer bei Metaanalysen kann eine Verzerrung der statistischen Analyse (Publikationsbias) nicht komplett verhindert werden – aufgrund der möglicherweise fehlenden Veröffentlichung nicht signifikanter Studienergebnisse. In ihrer Analyse gehen die Autoren nicht explizit auf den Einfluss möglicher begleitender kardialer Erkrankungen ein, welche die Ergebnisse der Herz-MRT und die Mortalität der Patienten beeinflussen können. Auf die einzelnen Unterformen der pulmonalen Hypertonie hätten die Autoren ebenfalls gründlicher eingehen können. Interessant wäre ein Vergleich der vorliegenden Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit Daten aus der Echokardiografie, um in einer direkten Gegenüberstellung zu untersuchen, ob die Herz-MRT einen Benefit gegenüber der Echokardiografie bezüglich der Vorhersagekraft bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie aufweist.
Fazit:
Das Autorenteam aus den Niederlanden stellt in ihrer Literaturübersicht und Metaanalyse den Stellenwert der Herz-MRT beim Management der Patienten mit pulmonaler Hypertonie in den Mittelpunkt. Ihren Berechnungen zufolge ist die rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion – bestimmt mittels kardialer MRT – der bedeutsamste Prädiktor für die Mortalität von Patienten mit einer pulmonalen Hypertonie.